原发性卵巢非霍奇金帕金森氏症1例及文献复习

1.流行病学资料身病患，43岁，因肩部酸胀1同年余于2011年8同年4日入我院。身病患既往体健，1994年查获乙肝病毒携带，酸中毒出现异常，2010年推测身患高血压病，血压最高时140/100mmHg，不规则服药，血压控制可，无呕吐等不适。同年经自然，12岁更年期，5/30天，LMP2011年7同年6日。G1P1，1994年经阴产一女，妊娠1年放节育环避孕至今。家族史无特殊。2011年7同年月份无明显诱因肩部轻度酸胀不适，无明显自然性，不伴腹痛、腹泻及不等便异常，无呼吸困难、盗汗，8同年4日自扪及中肩部分之一拳头大的不太可能形式硬包块，当地医院行B超示：输卵管肌肿；病灶实性包快；病灶积液。8同年4日来我院，内科检查和提示病灶左边巨大实性包块，B超提示乳腺肿肿，各肿肿标记物除此以外在出现异常全域，系统化各项辅助检查和后，于2011年8同年6日以“病灶包块”在全都麻下行剖腹探查术，术中见冷水脊柱血性血栓分之一200ml，宫体前位，表面卷曲，不等出现异常，左边乳腺升高分之一10cm×10cm×9cm，质脆，表面凹凸不平，血供独特，色泽暗红，活动度好，左边腹腔溃疡增粗，爬行于乳腺肿肿上，左附件外观出现异常，左乳腺与后侧粘液再加有粘连。行任左附件外科手术送加速病因检查和提示任左乳腺恶性遗传病。遂行全都输卵管+双附件+病灶腹腔；还有术+腹主动脉旁边腹腔；还有术+大网膜外科手术术+盲肠外科手术术。8同年10日术后病因提示：任左乳腺倾向恶性遗传病；免疫组化：LCA(+)、CD20(+)、CD79a(+)、MPO(-)、CD3(-)、CD34(-)、Inhibin-a(-)、CD10(-)、κ(-)、λ(-)、CK7(-)；论证：不符非霍奇金遗传病(散发出大B细胞会DF)；输卵管平滑肌肿；慢性宫颈炎，双后侧病灶腹腔已非肿肿组织不止，腹主动脉旁边腹腔见肿组织不止(2/9)；急性单纯盲肠炎。血栓好几次恶性细胞会。8同年23日诊疗复查B超：任左肾积水(任左肾盂分离1.9cm)；左边大肠上段兼并(内径0.8cm)；粘液后低回声实性结节(4cm×3.7cm×1.5cm)，选择腹腔肿大；双后侧脊柱腹腔可见(1.1cm×0.3cm)；少量血栓。胸部CT平扫+增强：心肺已非异常。同时将乳腺病因新种送至本市某著名三甲医院病因科身体检查后提示：(任左乳腺)B细胞会遗传病，倾向非GCBDF散发出性大B细胞会遗传病；免疫组化：CD20(+)、CD3(-)、CD10(-)、TDT(-)、CD19(-)、CD7(-)、bcl-2(+)、EZH2(分之一80%+)、CD79(+)、CD5(+)、CK7(-)、bcl-6(-)、CD30(-)、PU.1(+)、CyclinD1(-)、Mum1(+)、Ki-67(分之一80%+)、CD43(+)。诊断：(1)非霍奇金遗传病(DLBCL，非GCBDF，ⅣA期，IPI3分)[因身病患以腹腔外病变(乳腺)发于，复发20余天，腹腔再次升高并压迫大肠引起任左肾积水，故为ⅣA期；身病患年龄<60岁，ⅣA期，原发病灶位于乳腺，伴有腹主动脉旁边腹腔不止致任左肾积水，体能2级，发于时LDH出现异常，故IPI评分3分]；(2)全都输卵管、双附件、盲肠、大网膜外科手术术后+病灶腹腔、腹主动脉旁边腹腔；还有术后；(3)高血压病1级(低危组)；(4)乙肝病毒携带者。2011年8同年29日骨髓涂片示增生活跃骨髓像，已非肿肿性B淋巴细胞会。8同年31日复查腹部B超：左边大肠上段结石(1.6cm×0.8cm)；上腹部CT平扫+增强：腹主动脉任左旁边肿大腹腔，压迫左边大肠致任左肾积水可能。于2011年8同年29日行PICC置管后用CHOPE方案(环磷酰胺CTX1.2gd1；表柔比星EPI120mgd1；硫酸长春地辛VDS4mgd1；地塞米松Dex15mgd1~5；依托泊甙VP-16100mgd3~5)化疗，同时予以谷胱甘肽保肝、法莫替丁护胃、酚酞通便、托烷司琼止吐、拉米夫定抑制乙肝病毒复制、硝苯地平降压等治疗。2011年9同年6日术后1同年自扪及任左下腹一3cm×3cm包块，9同年9日任左下腹探及一4.5d1；地塞米松Dex15mgd1~5；依托泊甙VP-16100mgd3~5)化疗，同时予以谷胱甘肽保肝、法莫替丁护胃、酚酞通便、托烷司琼止吐、拉米夫定抑制乙肝病毒复制、硝苯地平降压等治疗。2011年9同年6日术后1同年自扪及任左下腹一3cm×3cm包块，9同年9日任左下腹探及一4.5cm×3.6cm囊实性肿块，边界清，其内及周围可见血流信号。2011年9同年20日行CHOPE方案第二次化疗，9同年20日复查腹部B超：左边大肠中上段强回声，选择结石(0.5cm×0.4cm)，伴左边大肠上段兼并，任左肾积水，浅表腹腔及粘液后腹腔已非明显肿大，任左下腹3.2cm×3.9cm囊性包块，包膜可见，内透声可；腹部CT也提示浅表腹腔及粘液后腹腔已非明显肿大，行任左下腹肿块穿刺术证实为任左下脊柱淋巴囊肿，经物理治疗后该肿块明显缩小。目前流行病学病情达到部分缓解(PR)，仍在随访中。2.讨论2.1发病率及病因乳腺恶性遗传病可分为2种形式，即原发性和继发性。原发性乳腺非霍奇金遗传病罕见，占所有NHL的0.5%，占所有乳腺恶性肿肿的1.5%。原发于乳腺占所有乳腺NHL0.8%~1%，Chorlton等报道，原发于乳腺的遗传病占同期女性遗传病的0.2%；李洪君等报道，乳腺NHL占所有NHL的0.66%，占同期乳腺恶性肿肿的0.4%~1.06%，原发于乳腺的遗传病占同期女性遗传病0.4%。原发性乳腺NHL以B细胞会DF较多见，单后侧多发。原发性女性生殖系统遗传病属结外遗传病，发病部位以乳腺、宫颈为主，外阴、阴道及宫体罕见报道，NHL特别是结外DF近年发病率逐渐增高，虽然发病率增高的原因尚不十分清楚，但部分起因于HIV/AIDS相关的免疫抑制，特别是生殖系统的非霍奇金遗传病与HIV/AIDS感染有关。本病例HIV抗体阴性，其他方面，合并先天性共济失调如共济失调-毛细血管兼并症、先天性再生障碍性贫血、威-奥综合征等可能与非霍奇金遗传病的发生有关。此外，免疫抑制治疗、幽门螺旋菌胃炎、桥本氏甲状腺炎、类风湿性关节炎除此以外可增加身患遗传病的危险性。2.2流行病学表现及诊断、分期标准本病发病早期可无症状，多以病灶包块为主诉，也可以腹痛、腹胀、闭经、输卵管出血及尿频、尿急、肛门坠胀感等为主要表现，与其他原发性乳腺恶性肿肿表现相似，流行病学表现缺乏特异性，术前诊断十分困难。明确诊断需依靠病因结果，但即使病因诊断也有困难，需与乳腺颗粒细胞会肿、无性细胞会肿、间变性小细胞会癌、原始神经外胚叶肿肿及乳腺小细胞会恶性肿肿、白血病乳腺受累以及转移癌相鉴别，可借助免疫组织化学方法，如LCA(白细胞会共同抗原LCA可区分恶性遗传病与其他非淋巴系统肿肿)、CD20、CD45RA、CD3、CD45RO、CD79、S-100、EMA等。Fox等诊断原发性乳腺遗传病的5项标准：(1)肿肿局限于乳腺，或以乳腺为主，可侵犯邻近器官或腹腔；(2)骨髓和外周血中无异常细胞会；(3)乳腺原发病灶数周后才出现远距离转移；(4)既往无遗传病史；(5)病因组织学证实为恶性遗传病。本例身病患术前血常规已非幼稚细胞会，术中见乳腺包块，术后病因示任左乳腺弥慢性大B细胞会肿。骨髓穿刺提示已非肿肿性B淋巴细胞会，不符原发性乳腺非霍奇金遗传病。目前非霍奇金遗传病最常用的流行病学分期是AnnArbor分期，其依据是霍奇金遗传病，但因非霍奇金遗传病的播散途径与霍奇金遗传病不同，故也有采用FIGO分期，该方法为内科肿肿的分期方法，我们建议结合两种分期方法以确定身病患的最后分期。生殖系统遗传病易误诊，初步诊断多为内科肿肿，本组术前选择为乳腺癌，也证明了诊断的不易。肿肿标记物CA125对乳腺遗传病的诊断价值尚未确定，有学者认为血CA125升高有可能作为诊断或估计预后的参考指标，本文身病患所有肿肿标记物除此以外出现异常，因病例数较少，尚不能得出论证。乳腺NHL多为大无裂大细胞会、小细胞会或混合细胞会DF，B细胞会来源。此外，国际预后指数(IPI)更有意义，IPI根据身病患年龄、一般状况ECOG评分(0~4)、流行病学分期、结外受侵及乳酸脱氢酶(LDH)评分。低危DF(0或1分)和中低危DF(2分)，治疗后的5年生存率分别为73%和51%；中高危DF(3分)和高危DF(4或5分)，5年生存率分别为43%和26%。2.3治疗因其术前诊断困难，故目前多采用以手术为主辅以化疗、放疗的综合治疗方法，首选手术，手术可明确病因类DF，因其流行病学表现与乳腺上皮性癌相似，术前难以确诊，多数是于术中送加速病因诊断，如本例身病患。手术方式可采取单后侧附件、大网膜外科手术或全都输卵管、双附件及大网膜外科手术，如有肿大腹腔一并；还有，如为晚期应行肿肿细胞会减灭术，尽可能行病灶腹腔；还有术+腹主动脉旁边腹腔；还有术+大网膜外科手术术+盲肠外科手术术，肿肿局限于单后侧的年轻身病患可行保留生育功能的手术，需行对后侧附件活检，术后辅以化疗。经肿肿减灭术后可提高化疗疗效。本病对化疗敏感性较高，Fisher等认为CHOPE仍是治疗恶性遗传病比较好方法.国内学者认为，一般在3、4个疗程后流行病学症状常可完全都消失，但是许多亚流行病学病灶仍存在，需再巩固2~3个疗程。本文身病患选用CHOPE方案，已化疗2周期，病情稳定。治疗失败或复发身病患，可选择采取强化治疗加骨髓或造血干细胞会移植，同时生物调节剂(干扰素α2a、曲妥珠单抗、抗CD20单克隆抗体)对难治性B细胞会来源的乳腺NHL有益。2.4预后影响预后的因素有流行病学分期、病因类DF、原发还是继发、治疗方法等。一般认为，乳腺遗传病多为晚期遗传病全都身播散的局部表现，具有急性腹胀、腹痛、全都身症状、神经系统或骨髓受浸润者，预后差。原发预后较继发好，病变局限的身病患治愈率高，疾病进展及非B细胞会DF身病患预后不良，分期偏低、B细胞会类DF的原发乳腺遗传病预后普遍良好。Fox等分析34例乳腺遗传病的治疗后认为，手术加术后化疗是改善生存率的最佳治疗方案，术后有病灶残留者或复发病例，可选择放疗，全都冷水大野及腹主动脉旁边放疗。乳腺NHL的远期生存与化疗药物的剂量强度密切相关，病期较早的乳腺NHL身病患，有作者报道可用单纯化疗取得痊愈并保留生育功能，但这需进一步研究。有报道术中外科手术的乳腺组织妥善冰冻，日后身病患痊愈后可再行乳腺移植手术。PFGSL恶性程度高，预后差，治疗过程中易出现生殖系统以外器官受累。Dao认为，原发性乳腺NHL较其他结外遗传病更具侵蚀性，预后最差，大部分在诊断后半年至1年内死亡，这可能与乳腺NHL恶性程度高且早期不易被推测有关；其次为输卵管、宫颈及外阴的NHL，预后相对较好，T细胞会来源较B细胞会来源恶性程度高，预后差。PFGSL5年生存率低于同级别的其他结外遗传病，也低于相应部位的上皮性乳腺癌、宫颈癌、输卵管内膜癌及外阴癌。本例身病患为原发散发出大B细胞会DF，分期为ⅣA期，目前症状达到部分缓解，一般情况好，但由于病例数少、经验积累不足，治疗方面有待进一步研究。

编辑： 马